米海兵隊ゴンドラ墜落事故調査委員会の報告の結論

〔ロイター、９８年３月１２日配信〕

• ２月３日の事故は「事故機の乗組員のエラー」で引き起こされた。
• イタリア当局によって設定されていたこの地域の最低高度は２０００フィートだったが、事故機の乗組員は、地上から１０００フィート（３００メートル）の高度で飛行するように言われていた。にもかかわらず、乗組員は６つの飛行区間のうち、少なくとも２つの区間で１０００フィートより低く飛んだ。
• アビアノ基地には、最低高度制限が２０００フィートであることを明示した複数の書類がある。それにもかかわらず、事故機の属している飛行隊のメンバー１８人のうち１５人が、最低高度は１０００フィートだと考えていた。
• 事故機がケーブルを切断したのは地上から３６４〜３７０フィートの高さだ。
• ケーブルカーは、乗組員が使っていた地図に記載されていた。
• 事故機の速度は、少なくとも２つの飛行区間で、定められた最高速度より時速１００ノットオーバーだった。
• 飛行隊の管理体制や訓練体制にエラーがあった。その中には、全ての情報を全メンバーに伝えていなかったことも含まれる。
• 機体の整備状況は完全だった。事故の直後に乗組員のうちの一人から高度計が狂っていたとのアピールがあったが、高度計は正常に作動していた。
• 乗組員は定められた飛行経路を概ね忠実にたどった。１０ノーティカルマイル(海里) の幅の飛行経路外には出なかった。
• 気象条件は良かった。乗組員は健康状態のチェックをパスしていた。また、今回の飛行任務を行う資格を持っていた。

• 乗組員に対して、懲罰と行政処分がなされるべきだ。
• 乗組員に情報を伝えられなかったことに対して、司令官と作戦担当将校には行政処分がなされるべきだ。
• 乗組員に情報を伝えられなかったことに直接関与する安全担当将校、安全飛行担当将校、その他訓練担当将校には行政処分がなされるべきだ。
• 飛行任務の安全性を高めるために、全ての飛行隊は「任務遂行の標準的な手順」を備えるべきだ。
• 安全性の改善の観点から、事故報告書はＮＡＴＯのオフィスに届けられるべきだ。
• 飛行経路が正確にプロット出来るように、地図に記載されているものは、再検証されるべきだ。
• ＮＡＴＯの作戦支援のために派遣されている海兵隊部隊支援のために、新たな指揮系統を作るべきだ。
  

'98-3-13/'99-2-21